Aort kapağı nasıl çalışır?
Aort kapağı kalbimizde bulunan 4 kapaktan birisidir. Kalbimizin sol tarafında, sol ventrikül (karıncık) odacığında, vücudumuzun ana atardamarı olan aortanın sol ventrikül ile birleştiği yerde bulunur. Mitral kapaktan geçerek sol ventriküle gelen kan, kalbin kasılması ile aort kapaktan geçerek vücuda pompalanır. Aort kapağımız kalbin kasılması ile (sistolde) açılır ve kalbin gevşemesi ile (diyastolde) kapanır. Kapandığı zaman kalpten pompalanan kanın geriye, sol ventriküle doğru geri kaçmaması gerekir.
Aort kapağı yarımay şeklinde 3 adet yaprakçıktan oluşur. Bu 3 yaprakçığın bazen 2 tanesi anne karnında iken birbirine yapışır. Aort kapak doğuştan iki yaprakçıklı olur. Bu durum aslında en sık rastlanan doğumsal kalp anomalisidir. Bu durumda olan aort kapağına “biküspit aort kapağı” denir. Zamanla aort duvarında genişleme, yani aort anevrizması da bu duruma genellikle eşlik eder.
Aort kapak darlığı
Günümüzde en sık rastlanan aort kapak hastalığı aort darlığıdır. Yaşla beraber aort kapağını oluşturan yaprakçıkların kireçlenmesi sonucu kapak açılıp kapanırken esnekliğini kaybeder ve kapak alanı küçülmeye başlar. Sebebi tam olarak bilinmemektedir. Genellikle ileri yaş hastalığıdır. Doğuştan biküspit yapıda olan aort kapakları da zamanla kireçlenmeye başlar. Aort kapağında kireçlenme genellikle kapak alanında daralma ile birlikte seyreder. Kireçlenmeye başlayan aort kapakları uzun süre klinik olarak sessiz seyreder. Bu durum rutin klinik muayenelerde ya da başka bir hastalık nedeni ile yapılan kontrollerde ortaya çıkar. Kapak alanındaki darlık ne zaman ileri seviyeye gelirse, o zaman hastalarda şikâyetler ortaya çıkmaya başlar. Belli başlı şikâyetler eforla nefes darlığı, göğüs ağrısı, çarpıntı ve ani bayılmalardır. Bu bulgular görülmeye başladığı zaman hasta vakit kaybetmeden ameliyat olmalıdır.
Aort kapak yetmezliği
Aort kapak yapısını oluşturan yarımay şeklindeki yaprakçıklar sağlıklı insanda karşılıklı olarak birbirine değerek diyastolde tam olarak kapanırlar. Böylece diyastolde ventriküle doğru hiç geri kaçış olmaz. Eğer bu yaprakçıklar herhangi bir şekilde hasarlanırsa ya da yaprakçıkların tutunduğu aort kökü genişler ise, yaprakçıklar karşı karşıya gelip tam olarak kapanamayacağı için, diyastol esnasında bir miktar kan ventriküle geri döner. Bu duruma aort kapak yetmezliği adı verilir. Kapakçıklarda enfeksiyona bağlı deformite ve yetmezlik görülebilir. Bu durum çok tehlikeli bir durumdur ve derhal ameliyat edilmelidir.
Doğuştan olan biküspit aorta bazen kapak darlığına değil de aort kapak yetmezliğine neden olabilir. Biküspit aortada kapak problemine genellikle kalpten çıkan aortada (asendan aorta) genişleme de eşlik eder. Bu durumda kapakla birlikte aortadaki genişlemeye de müdahale edilmelidir.
Genellikle romatizmal aort kapak hastalığında kapakta darlıkla beraber yetmezlik de görülür.
Aort kapak yetmezliği klinik olarak uzun bir süre semptomsuz seyreder. Eforla birlikte olan kalp hızındaki artış, aort kapak yetmezliğinin bulgularının ortaya çıkmasını maskeleyebilir. Bu durumda sessiz ve sinsi bir şekilde kalpte büyüme başlar. Eğer farkına varılmadan kalpte büyüme çok ileri seviyeye varır ise, kalbin kasılma performansı oldukça düşük seviyelere inebilir. Bu nedenle aort kapak yetmezliği olan hastalar yakından takip edilmeli, hastanın belirgin şikâyeti olmasa bile kalp büyümeye başladığı noktada ameliyat için mutlaka değerlendirilmelidir.
Aort yetmezliği ameliyatlarında genellikle aort kapak değiştirilir. Bazı durumlarda tamir de mümkündür ama tamir için doğru hasta seçimi çok önemlidir. Eğer aort yetmezliği çıkan aortanın da genişlemesi ile beraberse bu durumda aort kapakla beraber çıkan aorta da değiştirilmelidir. Kalbi besleyen koroner damarlar hemen aort kapağının üzerinden, aortadan çıktığı için, aort kökünün de geniş olduğu vakalarda aort kapakla beraber asendan aorta da değiştirilir. Koroner damarlar da değiştirilen aortadan rezeke edilerek (kesilip çıkarılarak) yeni aortaya tekrar dikilir. Bu ameliyata Bentall ameliyatı adı verilir.
Minimal invaziv aort kapak cerrahisi
Aort kapak ameliyatları uzun yıllardır sternotomi olarak adlandırdığımız, göğüs kemiği kesilerek yapılan yöntemle yapılmakta idi. Bu kesiden hem aort kapak ameliyatı hem de genişleyen aort damarına müdahale edilerek aort anevrizma ameliyatları yapılabilir. Bütün cerrahi branşlarda küçük kesili veya kesisiz ameliyatların giderek yaygınlaşması ve hastaların kozmetik beklentilerinin giderek artması, kalp cerrahlarını da daha küçük veya alternatif kesilerle kalp ameliyatlarını gerçekleştirme arayışına itmiştir. Minimal invaziv aort kapak cerrahisi de bu arayıştan doğmuştur.
J sternotomi ile minimal invaziv aort kapak cerrahisi
Minimal invaziv aort kapak cerrahisi 2 farklı yöntem ile yapılmaktadır. Birincisi parsiyel sternotomi (J şeklinde kısmi sternum kesisi) olarak adlandırılan yöntemdir. Bu yöntemde göğüs kemiği tamamen değil, kalbin ana damarı olan aortaya ulaşacak şekilde kesilir ve kalbin üzerine denk gelen kısım sağlam bırakılır. Göğsün ön tarafından yapılan küçük bir cilt kesisinin (7 cm) altından kemik kesisi yapılmakta, böylece hem aortaya hem de aort kapağa rahatlıkla ulaşılmaktadır. Bu yöntem ile hem aort kapağına hem de asendan aortaya rahatlıkla ulaşıldığı için genellikle tercih edilen yöntem budur. Bu kesi ile yukarıda bahsettiğim Bentall ameliyatı da gerçekleştirilebilir. Kısmi de olsa sternum kesisi ile yapılması, standart aort kapak ameliyatı tekniği ile birçok benzerliğinin olması nedeni ile genellikle uygulanan minimal invaziv aort kapak cerrahi tekniği bu yöntemdir.
Minimal invaziv endoskopik aort kapak cerrahisi
Bu yeni yöntemde artık aort kapak ameliyatları hiç göğüs kemiği kesisi yapılmadan gerçekleştirilmektedir. Bu minimal invaziv ameliyat tekniğinde göğüs kemiği kesilmeden, göğsün sağ tarafından, genellikle köprücük kemiğinin altında yapılan küçük bir kesi (yaklaşık 4 cm) ile kaburgalar arasından aortaya ve aort kapağına ulaşmaktayız. Bazen kesi uygun hastalarda meme dokusu etrafından da yapılabilmektedir. Sağ kasıktan yapılan ilave küçük bir kesi (2-3 cm) ile hastanın kasık atardamar ve toplardamarına ulaşmakta, bu damarlara yerleştirilen kanüller vasıtasıyla da hastamızı kalp-akciğer makinesine bağlamaktayız. Bu yöntem için geliştirilen özel cerrahi aletler ile kalbi durdurmakta, aortayı keserek aort kapağına ulaşmaktayız. Bu aşamaların her birini kamera eşliğinde, kalbe ve aort damarına tamamen büyük bir monitörden bakarak gerçekleştirmekteyiz. Burada kullandığımız kameranın çok önemli bir özelliğinden bahsetmek istiyorum. Bu kamera ile elde edilen görüntüler ekrana çok yüksek çözünürlükte gönderilmekte, ameliyat esnasında takılan gözlükler ile de ekrandaki görüntü aynen robot kamerasında olduğu gibi 3 boyutlu olarak görülmektedir. Bu görüntü gerçek gözle gördüğümüz görüntünün aynısı olmakla beraber, çok daha büyütülerek ekrana yansıtıldığı için, normal gözle göremeyeceğimiz çok ince detayları da yakalamamızı sağlar. Üç boyutlu görüntülerde derinlik hissi de olduğu için ameliyatlar yalnızca ekrana bakılarak gerçekleştirilebilmektedir.
Ameliyat kesisi kalbi ve aort kapağı görerek ameliyatı yapmak için değil, ameliyat esnasında değiştirilecek kapağın vücuda giriş yolu olması için yapılır. Bu nedenle kesiler, kalbi görerek yapılan minimal invaziv ameliyatlarda yapılan kesilerden çok daha küçüktür. Kaburgalar arası mesafe ekartör ile açılmadığı için de ameliyat sonrası duyulan ağrı çok daha azdır.
Küçük kesi ile yapılan kalp ameliyatlarında daha az kalp manipülasyonu yapılmakta ve dolayısıyla kalpte daha az travma oluşturulmaktadır. Göğüs kemiği kesilmediği için ameliyat sonrası sırt üstü yatma zorunluluğu bulunmamaktadır. Ameliyat sırasında ve sonrasında daha az kan kullanılır. Hastaların korkulu rüyası olan göğüs kemiği enfeksiyonu riski, kemik kesisi olmadığı için yoktur.
Kalp cerrahisi ekibimle birlikte her türlü aort kapak ameliyatını uzun süredir gerçekleştirmekteyiz.
Ozaki yöntemi ile aort kapak değişimi
Bu yöntemde hastanın hastalıklı aort kapağı tamamen çıkarılır. Yapay kapak yerine, hastanın kalbinin etrafını saran zardan (perikard) 3 adet yarımay şeklinde yaprakçık oluşturulur ve bu yaprakçıklar hastanın kendi aort kapağının yerine dikilir.
Ameliyatsız aort kapak değişimi (TAVİ)
Son yıllarda giderek adından daha sık bahsedilmeye başlanan ve kısaca TAVİ olarak adlandırılan “kateter yöntemi ile aort kapak replasmanı”, günümüzde aort kapak darlığı hastalarına tedavide yeni bir imkân sunmaktadır. Kalp ameliyatının yapılmasının yüksek riskli olduğu hastalarda cerrahi kapak değişimine iyi bir alternatiftir. Genelde kasık atardamarından girilerek kalbe ilerletilen yapay aort kapağı, kireçli olan aort kapağının içerisinden geçirilir ve burada açılır. Hastanın kendi kireçli aort kapağı bu yeni kapak ile aort duvarı arasına hapsedilir. Cerrahi olarak yapılan ameliyatlarda hastanın kendi kireçli aort kapağı tamamen çıkarılarak yerine yeni kapak dikilir. TAVİ yönteminde ise hastanın eski kireçli kapağı yerinde kalır, yeni kapak bu kireçli kapağın içine açılır. Ameliyat riski yüksek olan hastalarda sıklıkla uygulanan bir yöntemdir.
