Koroner arter hastalığı
Koroner kalp hastalığı günümüzde dünyadaki en önemli sağlık sorunudur. Neredeyse her yıl her yaştan milyonlarca hayat ani bir kalp krizi ile son bulmaktadır. Maalesef teknolojik gelişmeler de bu ölümleri azaltamamakta, bilakis her yıl dünyada koroner arter hastalığına maruz kalan hasta sayısı giderek artmaktadır. Buna ek olarak hastalığa yakalanma yaşı da giderek ileri yaşlardan orta ve genç yaşlara doğru inmektedir. Ailesel faktörler, sigara içimi, yanlış beslenmenin neden olduğu obezite ve sonucunda gelişen kronik hastalıklar, tip 2 diyabet, hareketsiz bir yaşam, kontrolsüz hipertansiyon koroner arter hastalığı gelişiminde en önemli risk faktörleridir.
Daralmış ya da tam olarak tıkanmış koroner arterler kalbimizin kas dokusuna yeteri kadar kan götürüp besleyemedikleri için, başlangıçta eforla göğüs ağrısı veya nefes darlığına neden olabilir. Zamanında tedavi edilmez ise sonuç kaçınılmaz olarak gelişen bir kalp krizidir. Kalp krizi sonucu hasta şanslı ise kalbinin kasılma kapasitesinin bir kısmını kaybederek yaşamına devam eder. Kaybedilen kas kitlesi kasılma kapasitesinin önemli bir kısmını oluşturuyor ise, kalp yetmezliği gelişir ve tedavi giderek zorlaşır. Koroner arter hastalığına bir de mitral kapak yetmezliği eklenerek tedavisi güç ve imkânsız hale gelebilir. Bu nedenle koroner arter hastalığının “zamanında ve doğru” tedavisi hayati derecede önem taşımaktadır.
Daralmış damara stent takılması
Tedavi için elimizde ilaç tedavisine ek olarak iki yöntem mevcuttur. Birinci yöntem koroner damarın daralmış bölgesine stent adı verilen çelik kafeslerin yerleştirilmesidir. Diğer yöntem ise bu daralmış damar kısmını baypas ederek damarın sağlam bölgesine bir köprü oluşturmak ve böylece daralmış bölgeye baypas yapmaktır. Bu her iki yöntemin hasta için bazı avantaj ve dezavantajları vardır. Hastanın daralmış damar bölgesine stent yerleştirilmesi kolay bir işlemdir. Ameliyat gerektirmez. Bu yöntemin en önemli dezavantajı ise takılan stentin içinde ya da stentin uç kısımlarında yeniden darlık gelişmesidir. Koroner arter hastalığının ilerleme hızı kişiden kişiye oldukça farklılık gösterir. Bu durum stentin tekrar daralıp (stent restenozu) daralmamasını ya da ne kadar sürede daralacağını belirleyen en önemli faktördür. Hastalar stent sonrası yaşam tarzlarında değişiklik yapmazsa bu süreç oldukça hızlanır.
Şeker hastalığı olanlarda da bu süreç maalesef oldukça hızlıdır. Hastaya takılan stentin sayısı ve uzunluğu da stentin erken sürede daralıp daralmamasını belirleyen önemli faktörlerdir. Uzun stentler ve fazla sayıda takılan stentlerde bir süre sonra yeniden daralma görülmesi sık karşılaşılan bir durumdur. “İlk önce stent takalım, sonrasında daralma olursa ameliyat oluruz” düşüncesi genelde hastalarda hâkim olan bir düşüncedir. Fakat özellikle genç yaşta fazla sayıda ya da oldukça uzun olarak takılan stentler, hastanın ameliyat olma şansının ortadan kalkmasına neden olabilir. Stentlerin daralması ya da tıkanması ile oluşan tekrarlayan kalp krizleri genç yaşlarda ölüme ya da çok ciddi kalp yetmezliğine neden olabilir. O nedenle hastaya stent kararı verilirken bu önemli faktörler mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Başlangıçta oldukça kolay gözüken bir yöntem orta vadede hastayı çözümü olmayan sorunlarla karşı karşıya bırakabilir.
Koroner baypas cerrahisi
Koroner baypas cerrahisi stent yerleştirilmesine oranla genellikle hastalara daha kalıcı ve uzun süreli bir tedavi imkânı sunar. Bununla birlikte ameliyatın nispeten büyüklüğü ve iyileşme sürecindeki genellikle gerçeğe dayanmayan korkular, hastaların koroner baypas cerrahisine temkinli bakmasına neden olmaktadır. Ameliyat sonrası iyileşme dönemine dair bu kaygılar hastaları genellikle stent takılması işlemine yönlendirmektedir. Bu durum bazı hastaların “optimal” olarak nitelendirilen, o hastalık için en uygun tedaviyi almasını engellemektedir.
Geleneksel baypas ameliyatlarında hastanın kalbine göğüs kemiği (iman tahtası/sternum) kesilerek ulaşılır. Hasta kalpten çıkan ana atardamardan (aorta) ve ana toplardamardan (sağ atriyum ve kavalar) kalp-akciğer makinesine bağlanır. Ameliyat genellikle kalbi ve akciğerleri durdurarak gerçekleştirilir. Bu yöntemde hastanın sadece kalbi değil akciğerleri de durdurularak, kalp-akciğer makinesi ile vücudumuzun hayati organlarının kanlanması ve oksijenlenmesi sağlanır. Hastanın kanının damar dışında doğal olmayan bir ortamla (kalp-akciğer makinesi) teması, ameliyat sonrasında vücudumuzda birtakım reaksiyonlara sebep olabilmekte, özellikle böbreklerimiz ve beynimiz nadiren de olsa bu durumdan olumsuz olarak etkilenebilmektedir. Yine bu yöntemde ameliyat sırasında ve sonrasında genellikle kan ve kan ürünleri kullanıldığı için, hasta bundan da olumsuz olarak etkilenebilmektedir. Kesilen göğüs kemiği iyileşene kadar hastalar ağırlıklı olarak sırt üstü yatmakta, ağır yük kaldıramamakta ve araba kullanamamaktadır.
Minimal invaziv koroner baypas cerrahisi
Geleneksel baypas ameliyatlarının hastada yarattığı fiziksel ve psikolojik travma, bizi koroner baypas ameliyatlarında bu travmayı azaltacak yöntemler arayışına itmiştir. Minimal invaziv koroner baypas cerrahisi de bu arayıştan doğmuştur. Hastalar arasında kapalı ya da koltukaltı kalp ameliyatı olarak adlandırılan ve popüler olan bu yöntemde hastanın sol meme altından yapılan, yaklaşık 7 cm’lik bir kesi ile “herhangi bir kemik kesisi yapmadan” kaburgalar arasından kalbe ulaşıyoruz. Direkt görüş ile meme atardamarını çıkarıyoruz. Hastanın durumuna göre kalbi durdurmadan, dolayısıyla da kalp-akciğer makinesine bağlamadan ya da kalbini durdurup kalp-akciğer makinesine bağlayarak baypas ameliyatını gerçekleştiriyoruz. Açık ameliyatta gerçekleştirdiğimiz ameliyatın aynısını bu yöntem ile de yapabiliyoruz.
Bu yöntemin yukarıda bahsettiğim geleneksel baypas cerrahisine oranla birçok avantajı vardır. Hastanın göğüs kemiği kesilmediği için sırt üstü yatma zorunluluğu ortadan kalkar; hastalarımız nasıl rahat ediyorlarsa öyle yatabilmektedirler. Bu durum doğal olarak hastalarımıza çok büyük bir konfor sunmaktadır. Ameliyat sonrası ağrıları da daha az olmaktadır.
Minimal invaziv ameliyatlar sonrası hastanın iyileşmesinde göğüs kemiğinin kesilmemesi tabii ki önemli ama tek etken değildir. Bu yöntemdeki “minimal invaziv” kelimesi sadece cilt ve kemik kesisini değil bütün ameliyat konseptini kapsamaktadır. Bu yöntemde kalbe olan travma daha az olmaktadır. Bir dokuya ne kadar az dokunursak ona yaptığımız travma da o kadar az olmaktadır. Küçük kesilerle kalbe de daha az dokunuyoruz, dolayısıyla daha az ameliyat travması oluşturuyoruz. Kalp-akciğer makinesinin mümkünse kullanılmaması, baypasın çalışan kalpte yapılması, kan ve kan ürünlerinin az kullanılması da iyileşme sürecini kolaylaştırmaktadır. Diğer önemli bir nokta da hastaların en çok korktuğu durumlardan biri olan “göğüs kemiği enfeksiyonlarının” bu yöntemde hiç görülmemesidir. Özellikle kadınlarda kesiler meme altından yapıldığı için ameliyat izi genellikle dışarıdan görünmez.
Endoskopik minimal invaziv koroner baypas cerrahisi
Kalp kapak ameliyatlarının artık tamamında kullandığımız 3D (üç boyutlu) endoskoplar, minimal invaziv koroner baypas ameliyatlarında da yeni bir dönemin başlamasına neden olmuştur. Genellikle yapılan minimal invaziv koroner baypas ameliyatlarında hastanın sol meme atardamarı direkt görüş ile çıkarılmaktadır. Günümüzde baypas ameliyatı olan hastalarda birçok damara baypas yapılması gerektiği için, sol meme atardamarına ilave olarak hastanın bir veya iki bacağından da kapalı (endoskopik) yöntem ile bacak toplardamarı çıkarılır. Böylece yeterli miktarda greft ile çok sayıda damara baypas yapılabilmektedir. Kalp cerrahisinde genel ön kabullerden birisi hastaya baypas yapılırken fazla sayıda atardamar kullanılmasının uzun dönemde daha iyi olacağıdır. Hatta mümkünse hiç toplardamar kullanılmamasıdır.
3D endoskopların kullanıma girmesi meme atardamarlarının direkt görüş ile değil de tamamen endoskopik olarak çıkarılmasına, sadece sol meme atardamarının değil sağ meme atardamarının da minimal invaziv koroner baypas ameliyatlarında kullanımına olanak tanımaktadır. Bazı hastalarda hastanın kol atardamarının da (radyal arter) buna ilave edilmesi ile tamamen atardamarlar kullanılarak minimal invaziv yöntem ile koroner baypas ameliyatını yapmak mümkün olmaktadır. Bu yöntem, minimal invaziv yöntem ile ameliyat olmak isteyen genç hastalar için çok önemli bir avantaj sunmaktadır. Minimal invaziv koroner baypas ameliyatının hastaya sunduğu bütün avantajlara ek olarak, tamamen atardamar kullanılarak yapılan bir minimal invaziv koroner baypas ameliyatı hastaya sadece kısa dönemde değil, hayatının geri kalan kısmında da avantaj sağlayabilir.
Minimal invaziv hibrit koroner baypas cerrahisi
Teorik olarak bütün koroner baypas ameliyatlarını minimal invaziv yöntemle yapabiliriz. Bununla birlikte bir grup hastada hem cerrahinin hem de stentin en önemli avantajlarını bir araya getirerek koroner baypas ameliyatları da yapabiliyoruz. Bu tür ameliyatlara “hibrit ameliyatlar” adını vermekteyiz. Bu yöntemde hastanın kalbinin sol tarafına tamamen atardamarlardan baypas yapıyoruz. Sağ damar stente uygunsa, buraya ameliyat sonrasında stent yerleştirerek hastalıklı bütün damarların açılmasını sağlıyoruz. Bu yöntem de günümüzde bazı modern kalp merkezlerinde giderek artan sıklıkta uygulanmaya başlanan yeni bir yöntemdir.
