Triküspit kapağın yapısı ve fonksiyonu
Kalbimizde 4 adet kapak bulunur. Bu kapaklardan birisi olan triküspit kapak kalbimizin sağ tarafında, sağ atriyum (kulakçık) ile sağ ventrikül (karıncık) arasında yer alır. Kalbin sol tarafındaki mitral kapakla benzer yapıda ve işlevdedir. Mitral kapakta olduğu gibi, tek yönlü (atriyumdan ventriküle doğru) açılıp kapanması gereken bir kapaktır. Triküspit kapak vücudumuzdan kalbimize gelen kirli kanın (oksijenden fakir) tamamının eksiksiz bir şekilde sağ ventriküle geçmesini sağlar. Böylece kirli kan sağ ventrikülden pulmoner artere pompalanarak, temizlenmek için akciğerlere gönderilir. Özetle, tıpkı mitral kapak gibi adeta ileriye açılan ve açıldığı noktaya geri kapanan bir kapı gibi işlev görür. Tam olarak görevini yapması için, kalp kasının gevşemesi esnasında (diyastol) açılması ve kalp kasılınca da (sistol) tam olarak kapanması gerekmektedir.
Triküspit kapak yapı olarak, karşılıklı yerleşmiş ve arada hiçbir açıklık bırakmadan birbirine temas eden 3 yaprakçıktan oluşur. Bu yaprakçıklar, atriyumlar ve ventriküller arasında anulus adı verilen bölgeye sağlam bir şekilde tutunarak, ventriküle doğru tek yönlü açılır ve kapanırlar. Bu açılıp kapanma işlevini, kalbin kasılması ile birlikte hareket eden ve bu yaprakçıkların uçlarına ve gövdelerine tutunan ipliksi yapılar sayesinde yaparlar. Bu ipliksi yapılara korda adı verilir.
Triküspit kapak açık iken sağ atriyuma gelen kanın tamamı sağ ventriküle geçmelidir. Sistol adı verilen ve kalbin kasılmasını ifade eden süreçte ise triküspit kapak tamamen kapanarak, ventriküle dolan kanın tamamını pulmoner kapaktan geçirerek akciğerlere pompalar. Bu pompalama esnasında triküspit kapak tamamen kapalı olmalı ve ventriküle gelen kanın tamamı akciğerlere pompalanmalıdır. Kapak tam olarak açılamaz ya da kapanamaz ise akciğerlere gitmesi gereken kanın bir kısmı sağ atriyumda birikerek venöz sistemdeki basıncı artırır.
Triküspit kapak darlığı
Kalp romatizması, triküspit kapak darlığının en önemli sebeplerinden biridir. Zamanla kapak dokusunda kalınlaşma başlar. Kapak esnekliğini kaybettiği için tam olarak açılamaz. Üç yaprakçık kısmen birbirine yapışır. Bu durumda vücudumuzdan kalbe dönen kanın tamamı diyastol esnasında sağ ventriküle geçemez ve bir kısmı sağ atriyumda kalır. Sağ atriyum içinde kalan kan zamanla atriyum yapısında kalınlaşma ve atriyum içindeki basınçta yükselmeye neden olur.
Bu basınç yükselmesinin geriye doğru yansıması sonucu, sistemik venöz basınç da yükselmeye başlar. Hastada boyun damarlarında belirginleşme, bacaklarda ödem ve karında şişlik (karın içinde asit denilen sıvının birikmesi sonucu) gelişmeye başlar. Başlangıçta düzenli ritimde olan kalp çarpıntısı, düzensiz hale (atriyal fibrilasyon/AF) gelebilir. Triküspit kapak darlığının tedavisi genellikle cerrahidir. Kapak tamir edilebiliyorsa tamir edilir, edilemez ise değiştirilir. Eğer kalp ritmi AF ise, ameliyat esnasında bu ritim bozukluğuna da müdahale edilebilir.
Triküspit kapak yetmezliği
En sık görülen triküspit kapak hastalığıdır. Genellikle mitral kapakta oluşan probleme (darlık ya da yetmezlik) sekonder olarak gelişir. Mitral kapak hastalıklarında artmış pulmoner arter basıncı geriye doğru sağ ventrikül yüklenmesine neden olur. Sağ ventrikül yüklenmesi sonucunda ise sağ kalpte büyüme, triküspit kapağın tutunduğu anulus çapında artma görülür. Genişleyen triküspit anulus, birbirinin uçlarına sıkıca temas eden yaprakçıkları birbirinden uzaklaştırarak ortalarında bir açıklık oluşmasına neden olur. Kalbin her kasılması ile bu oluşan açıklıktan sağ atriyuma kan geri kaçar.
İnfektif endokardit olarak adlandırılan bir diğer klinik durum da triküspit kapak yetmezliğine neden olabilir. Vücuttaki enfeksiyonun triküspit kapağa yerleşerek kapağı deforme etmesi ile triküspit yetmezlik meydana gelir. Genellikle damar yolu ile uyuşturucu kullanan bağımlı kişilerde görülür. Hastanın hayatını tehdit eden çok ciddi bir durumdur. Derhal tedavi edilmesi gerekir.
Herhangi bir nedenle kalbine pil takılan bir hasta grubu vardır. Bu pilleri kalbe bağlayan elektrotlar (kablolar) triküspit kapaktan geçerek sağ ventriküle yerleştirilirler. Bu elektrotlar zamanla içinden geçtikleri triküspit kapağı aşındırarak triküspit yetmezliğine neden olabilirler. Bazen de bu elektrotlar üzerine enfeksiyon oturarak hastada infektif endokardit tablosu ortaya çıkar. Her iki durumda da tek tedavi triküspit kapağa cerrahi müdahaledir.
Daha önce mitral kapak ameliyatı olmuş ama o zaman hafif triküspit yetmezliğinden dolayı triküspit kapağa eş zamanlı müdahale edilmemiş bir hasta grubu daha vardır. Bu hastalarda zamanla triküspit yetmezlik artmaya başlar. Hastada idrar söktürücü ilaçlarla kontrol altına alınamayan, her 2 bacakta şişlik, boyun damarlarında belirginleşme ve karında şişlik görülmeye başlar. Genellikle nefes darlığı da bu duruma ilave olur. Bu hastaların tek tedavisi triküspit kapaktaki yetmezliğe müdahaledir.
Triküspit yetmezliğinin en etkili tedavisi, yetmezliğe neden olan durumun tamir edilerek ortadan kaldırılmasıdır. Bu da ancak iyi ve etkili bir cerrahi ile olur.
Minimal invaziv endoskopik triküspit kapak cerrahisi
Bu yeni cerrahi yöntemde göğüs kemiğini kesmeden, göğsün sağ tarafından, erkeklerde meme hizasından ya da meme dokusu etrafından, kadınlarda ise memenin hemen altından yapılan küçük bir kesi (3-4 cm arasında) ile kaburgalar arasından kalbe ulaşmaktayız. Sağ kasıktan yapılan ilave küçük bir kesi (2-3 cm) ile hastanın kasık atardamar ve toplardamarına ulaşmakta, bu damarlara yerleştirilen kanüller vasıtasıyla da hastamızı kalp-akciğer makinesine bağlamaktayız. Triküspit kapak tamirlerinde genellikle kalbi durdurmamakta, ameliyatı çalışan kalpte gerçekleştirmekteyiz. Hastanın sağ atriyumunu açarak triküspit kapağa ulaşmakta ve genellikle kapağı tamir etmekteyiz. Bu aşamaların her birini “3 boyutlu” bir kamera eşliğinde, kalbe tamamen büyük bir monitörden özel gözlüklerle bakarak gerçekleştirmekteyiz. Burada kullandığımız kameranın çok önemli bir özelliğinden bahsetmek istiyorum.
Bu kamera ile elde edilen görüntüler ekrana çok yüksek çözünürlükte gönderilmekte, ameliyat esnasında takılan gözlükler ile de ekrandaki görüntü aynen robot kamerasında olduğu gibi 3 boyutlu olarak görülmektedir. Bu görüntü gerçek gözle gördüğümüz görüntünün aynısı olmakla beraber, çok daha büyütülerek ekrana yansıtıldığı için, normal gözle göremeyeceğimiz çok ince detayları da yakalamamızı sağlar. Üç boyutlu görüntülerde derinlik hissi de olduğu için ameliyatlar yalnızca ekrana bakılarak gerçekleştirilebilmektedir. Avrupa’da ve Amerika’da birçok ileri merkezde günümüzde ameliyatlar artık bu yöntemle yapılmaktadır.
Ameliyat kesisi kalbi görerek ameliyatı yapmak için değil, ameliyat esnasında kalbe gönderilecek kapak ya da ring gibi malzemelerin vücuda giriş yolu olması için yapılır. Bu nedenle kesiler, kalbi görerek yapılan minimal invaziv ameliyatlarda yapılan kesilerden çok daha küçüktür. Kaburgalar arası mesafe ekartör ile açılmadığı için de ameliyat sonrası duyulan ağrı çok daha azdır.
Küçük kesi ile yapılan kalp ameliyatlarında daha az kalp manipülasyonu yapılmakta ve dolayısıyla kalpte daha az travma oluşturulmaktadır. Kadınlarda kesi meme altında kaldığı için ameliyat izi genellikle dışarıdan görünmez. Göğüs kemiği kesilmediği için ameliyat sonrası sırt üstü yatma zorunluluğu bulunmamaktadır. Ameliyat sırasında ve sonrasında daha az kan kullanılır. Hastaların korkulu rüyası olan göğüs kemiği enfeksiyonu riski, kemik kesisi olmadığı için yoktur.
Daha önce kalp ameliyatı olmuş hastalar
Daha önce kalp ameliyatı olmuş hastalarda 2. hatta 3. ameliyatlar oldukça riskli olabilir. Kalbin ve aortanın etrafında önceki ameliyatlardan sonra sıkı yapışıklıklar geliştiği için bu yapışıklıklar açılırken kalbe ve damarlara zarar verilebilir. Bu durum da kanamaya, bazen de kontrol altına alınamayan kanamalara neden olabilir. Biz ameliyatlarımızda bu yapışıklıklara hiç dokunmadan, sadece ameliyat edeceğimiz bölgeye 3 boyutlu kamera eşliğinde çok küçük bir kesi ile ulaşmaktayız. Böylece kalbe zarar verme ve kanama riskini de oldukça azaltarak bu tür ameliyatları gerçekleştirmekteyiz.
