Mitral kapak nasıl çalışır?
Kalbimizin odacıkları içerisinde 4 adet kapak bulunur. Bu kapaklardan birisi olan mitral kapak, kalbimizin sol tarafında sol atriyum (kulakçık) ile sol ventrikül (karıncık) arasında yer alan ve normalde tek yönlü (atriyumdan ventriküle doğru) açılıp kapanması gereken bir kapaktır. Mitral kapak, akciğerlerimizden temizlenerek kalbimizin sol atriyum odasına gelen kanın tamamının eksiksiz bir şekilde sol ventriküle geçmesini sağlar. Böylece temiz kan sol ventriküle gelerek, buradan kalbin kasılmasıyla beraber, vücudumuzun ana atardamarı olan aortaya pompalanır. Özetle, adeta ileriye doğru açılan ve açıldığı noktaya kapanan bir kapı gibi işlev görür. Tam olarak görevini yapması için, kalp kasının gevşemesi esnasında açılması ve kalp kasılınca da tam olarak kapanması gerekmektedir.
Mitral kapak yapı olarak karşılıklı yerleşmiş, arada hiçbir açıklık bırakmadan birbirine temas eden 2 yaprakçıktan oluşur. Bu yaprakçıklar, atriyumlar ve ventriküller arasında anulus adı verilen bölgeye sağlam bir şekilde tutunarak ileriye doğru tek yönlü açılır ve kapanırlar. Bu açılıp kapanma işlevini, kalbin kasılması ile birlikte hareket eden ve yaprakçıkların uçlarına ve gövdelerine tutunan ipliksi yapılar sayesinde yaparlar. Bu ipliksi yapılara korda adı verilir. Mitral kapak açık iken sol atriyuma gelen kanın tamamı sol ventriküle geçmelidir. Sistol adı verilen ve kalbin kasılmasını ifade eden süreçte ise mitral kapak tamamen kapanır, mitral kapaktan geçerek sol ventriküle dolan kanın tamamı aort kapaktan geçerek vücuda pompalanır. Bu pompalama esnasında mitral kapak tamamen kapalı olmalı ve ventriküle gelen kanın tamamı vücuda pompalanmalıdır. Kapak tam olarak açılamaz ya da kapanamaz ise vücuda gitmesi gereken kanın bir kısmı sol atriyumda birikerek akciğere giden damardaki (pulmoner arter) basıncı artırır. Bu durum “pulmoner hipertansiyon” olarak adlandırılır.
Mitral kapak darlığı
Kalp romatizması ya da doğuştan gelen mitral kapak yapı anomalileri gibi durumlarda, mitral kapak normal elastik yapısını kaybeder. Zamanla kapak dokusunda kalınlaşma ve kireçlenme gelişmeye başlar. Kapak esnekliğini kaybettiği için tam olarak açılamaz. Bu durumda akciğerlerden temizlenerek kalbe gelen kanın tamamı diyastol esnasında sol ventriküle geçemez ve bu kanın bir kısmı sol atriyumda kalır. Sol atriyum içinde kalan kan zamanla atriyum yapısında kalınlaşmaya, atriyum içindeki basınçta yükselmeye neden olur. Bu basınç yükselmesinin geriye doğru yansıması sonucu, pulmoner arterdeki basınç da yükselir. Hastada eforla nefes darlığı ve çarpıntı gelişmeye başlar.
Başlangıçta düzenli ritimde olan kalp çarpıntısı, düzensiz hale (atriyal fibrilasyon/AF) gelir. Sol atriyumun içinde trombüs (pıhtı) oluşur. Bu pıhtı da bazen beyne giderek mitral kapak hastalarının inme (felç) geçirmesine neden olabilir. Mitral kapağında darlık olan hastaların nefes darlığı ve çarpıntısı başladığı zamanda ameliyat zamanı gelmiş demektir. Kireçlenme olmayan dar kapaklar balon ile açılabilir ama genellikle tedavi cerrahidir. Kapak tamir edilebiliyorsa tamir edilir, edilemez ise değiştirilir. Eğer kalp ritmi AF ise, ameliyat esnasında bu ritim bozukluğuna da müdahale edilebilir.
Mitral kapak yetmezliği
Günümüzde mitral kapak yetmezliği, mitral kapak darlığına oranla daha sık olarak görülmektedir. En sık nedeni dejeneratif mitral kapak yetmezliğidir. Burada mitral kapak yaprakçıklarını kalp kasına tutturan ve korda olarak adlandırılan iplikçiklerde bir gevşeme ve zamanla basınca uzun süre maruziyet sonucunda da kopma meydana gelir. Kordaların gevşeyen ya da kopan kısmı yaprakçıkların kalbe olan bağlantısını zayıflatacağı için kalp kasıldığı zaman kanın geriye, sol atriyuma geri kaçması görülür.
Bir diğer mitral kapak yetmezliği nedeni, kalp kasının zayıflaması sonucunda kalbin giderek büyümesi ve mitral kapak yaprakçıklarının tutunduğu anulus çapının artmasıdır. Anulus çapı arttıkça, normalde karşı karşıya gelerek tam olarak kapanan yaprakçıklar, birbirleri ile olan temaslarını kaybederler. Temasın kaybolması karşılıklı olarak sıkı sıkı duran yaprakçıklar arasında bir açıklık oluşmasına neden olur. Kalbin kasılması ile sol ventriküldeki kan bu oluşan açıklıktan sol atriyuma geri kaçarak atriyum içindeki basıncın yükselmesine neden olur. Bu durum zamanla atriyum çapının artmasına ve atriyumun büyümesine neden olur. Büyüyen atriyum AF ritminin gelişmesi için uygun bir ortam hazırlar. AF ritminin gelişmesi hastanın şikâyetlerinin daha da artmasına neden olur.
İskemik kalp hastalığı ve geçirilmiş kalp krizi, mitral kapak yetmezliğinin diğer bir önemli nedenidir. Kalp krizi geçirilen bölgenin kasılma işlevi kaybolduğu için yaprakçık yapıları arasındaki senkronizasyon kaybolur. Bu duruma kalbin zamanla büyümesi de ilave olunca mitral kapak sistolde tam olarak kapanamaz ve mitral yetmezlik meydana gelir. Özellikle daha önce baypas ameliyatı olmuş bazı hastalarda ameliyat öncesinde hafif derecede olan kaçak, zamanla kalbin büyümesi ile şiddetini artırır. Bu yeni durum eforla nefes darlığının olmasına neden olur. Baypas ameliyatı olmuş olan hastalardaki nefes darlığının en önemli sebebi, zamanla artan mitral kapak yetmezliğidir.
İnfektif endokardit olarak adlandırılan bir diğer klinik durum da mitral kapak yetmezliğine neden olabilir. Vücuttaki enfeksiyonun mitral kapağa yerleşerek burada kapağı deforme etmesi ile mitral yetmezlik meydana gelir. Hastanın hayatını tehdit eden çok ciddi bir durumdur. Derhal tedavi edilmesi gerekir.
Mitral yetmezliği gelişen hastada sol atriyuma geri kaçan kan, sol atriyum basıncını yükseltir ve kan akciğerlerde göllenmeye başlar. Akciğerlerde göllenen kan, hava ile aldığımız oksijenin kana geçmesini zorlaştırarak nefes darlığına neden olur. Göllenme oranının artması nefes darlığının artması ile paraleldir. Nefes darlığına zamanla, AF adı verilen düzensiz kalp ritminin gelişmesi de ilave olur.
Mitral yetmezliğinin en etkili tedavisi, yetmezliğe neden olan durumun tamir edilerek ortadan kaldırılmasıdır. Bu da ancak iyi ve etkili bir cerrahi ile olur.
Minimal invaziv endoskopik mitral kapak cerrahisi
Sternotomi olarak adlandırdığımız, göğüs kemiğinin (iman tahtası) kesilmesi ile yapılan kalp ameliyatları kalp cerrahisi ameliyatlarında en sık kullanılan yöntemdir. Bu yöntem, kalbe ulaşmada oldukça etkilidir ve geniş bir görüş açısı sağlar. Her türlü kalp ameliyatının rahatlıkla yapılabilmesine imkân tanır. Bu nedenle de kalp cerrahları tarafından sıklıkla tercih edilen bir ameliyat yöntemidir. Fakat bütün cerrahi branşlarda küçük kesili veya kesisiz ameliyatların giderek yaygınlaşması ve hastaların kozmetik beklentilerinin giderek artması, kalp cerrahlarını da daha küçük veya alternatif kesilerle kalp ameliyatlarını gerçekleştirme arayışına itmiştir. Minimal invaziv mitral kapak cerrahisi de bu arayıştan doğmuştur.
Bu yeni yöntemde göğüs kemiği kesilmeden, göğsün sağ tarafından, erkeklerde meme hizasından ya da meme dokusu etrafından, kadınlarda ise memenin hemen altından yapılan küçük bir kesi (3-4 cm arasında) ile kaburgalar arasından kalbe ulaşmaktayız. Sağ kasıktan yapılan ilave küçük bir kesi (2-3 cm) ile hastanın kasık atardamar ve toplardamarına ulaşmakta, bu damarlara yerleştirilen kanüller vasıtasıyla da hastamızı kalp-akciğer makinesine bağlamaktayız. Bu yöntem için geliştirilen özel cerrahi aletler ile kalbi durdurmakta, mitral kapağın bulunduğu sol kalp boşluğunu açarak mitral kapağı tamir edebilmekte ya da değiştirebilmekteyiz. Bu aşamaların her birini kamera eşliğinde, kalbe tamamen büyük bir monitörden bakarak gerçekleştirmekteyiz. Burada kullandığımız kameranın çok önemli bir özelliğinden bahsetmek istiyorum. Bu kamera ile elde edilen görüntüler ekrana çok yüksek çözünürlükte gönderilmekte, ameliyat esnasında takılan gözlükler ile de ekrandaki görüntü aynen robot kamerasında olduğu gibi 3 boyutlu olarak görülmektedir. Bu görüntü gerçek gözle gördüğümüz görüntünün aynısı olmakla beraber, çok daha büyütülerek ekrana yansıtıldığı için, normal gözle göremeyeceğimiz çok ince detayları da yakalamamızı sağlar. Üç boyutlu görüntülerde derinlik hissi de olduğu için ameliyatlar yalnızca ekrana bakılarak gerçekleştirilebilmektedir.
Ameliyat kesisi kalbi görerek ameliyatı yapmak için değil, ameliyat esnasında kalbe gönderilecek kapak ya da ring gibi malzemelerin vücuda giriş yolu olması için yapılır. Bu nedenle kesiler, kalbi görerek yapılan minimal invaziv ameliyatlarda yapılan kesilerden çok daha küçüktür. Kaburgalar arası mesafe ekartör ile açılmadığı için de ameliyat sonrası duyulan ağrı çok daha azdır.
Küçük kesi ile yapılan kalp ameliyatlarında daha az kalp manipülasyonu yapılmakta ve dolayısıyla kalpte daha az travma oluşturulmaktadır. Kadınlarda kesi meme altında kaldığı için ameliyat izi genellikle dışarıdan görünmez. Göğüs kemiği kesilmediği için ameliyat sonrası sırt üstü yatma zorunluluğu bulunmamaktadır. Ameliyat sırasında ve sonrasında daha az kan kullanılır. Hastaların korkulu rüyası olan göğüs kemiği enfeksiyonu riski, kemik kesisi olmadığı için yoktur.
Bu yöntem ile mitral kapak ameliyatlarının yanı sıra triküspit kapak ameliyatları ve AF ritmi için düzeltme girişimi eş zamanlı olarak yapılabilmektedir.
Kalp cerrahisi ekibimle birlikte bu tür ameliyatları uzun süredir gerçekleştirmekteyiz.
MitraClip (mandallama) işlemi
Mitral kapak yaprakçıklarının karşılıklı olarak birbirlerine temasını kaybetmeleri sonucu mitral yetmezlik meydana gelir. İleri mitral yetmezlikte zamanla tıbbi tedavi yetersiz kalacağı için, hastanın nefes darlığı istirahat halinde de olmaya başlar. Normalde cerrahi olarak tedavi edilmesi gereken hasta, eğer ileri yaşından ya da mitral kapak yetmezliğine eşlik eden birçok ilave hastalıktan dolayı ameliyat edilemez ise, mitraklip işlemi mitral yetmezliğini kontrol altına alabilir. İşlem genellikle anjiyo laboratuvarında gerçekleştirilir. Mitral yetmezliğinin nedeni anulus genişlemesi ise, buraya müdahale edilmediği için zamanla nefes darlığı yeniden başlayabilir. Mitral yetmezliğinin temel tedavisi ameliyatla mitral kapak tamiridir. Mitraklip genellikle ameliyat şansı olmayan hastalarda, hastalığın nefes darlığı bulgularını gidermek için uygulanır.
İlgili yazılar
